葛巻町　歯科　咬み合わせ治療　顎関節症　全身疾患

コアラ歯科では電話やFAXだけでなく、インターネットでのご相談やお問い合わせも随時受け付けております。歯や噛み合わせに興味のある方、また治療や予防に関するお悩みやご相談など、ぜひお気軽にご利用下さい。

またネットから診療の予約もお取りいただけます。

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記入フォームは5点となっております。

①「お名前」（フルネームでご記入をお願いいたします）

②「メールアドレス」（ご返答用にに使わせて頂きます。）

③「電話番号」（メールでのご返答が出来ない場合使用させて頂きます）

④「件名」（題名をご記入ください。例：顎関節症について）

⑤「メッセージ」（相談内容をご入力下さい）

早急な対応を心がけておりますが、当院の診療状況や相談内容によってはご返答が遅れる場合がございます。あらかじめご了承下さい。

 

※お願い

いずれの項目も必須項目となっておりますので、記入漏れ・誤りの無いようご入力下さい。

メールアドレスは、誤入力、受信拒否などの設定をされていますとご返答致しかねますので、特にご注意頂きますようお願い致します。

（その際はお電話にてのご返答となります）

 

業者様からこのフォームを通しての連絡、営業は一切受け付けておりません。